KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : MA.ad/PP.00.6/050/2020
Yang bertanda tangan di bawah
ini Kepala Madrsah ............................ Kecamatan ..................... Kota ............................ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap
: ....................................................
NIS/NISN
: ................................../ .....................................
Tempat, Tgl. Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Nama Orang Tua
Ayah : ........................................................
Ibu : .......................................................
Alamat Rumah
: .............................................................................
Benar nama yang tersebut di
atas adalah sebagai peserta didik Di ............................. dan berstatus Aktif/ Tidak aktif.
Demikian surat keterangan ini
kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya , 18
Maret 2020
Kepala Madrasah
.......................................
